Anmeldeformular: Tumorboard für Thoraxmalignome Die Tumorboardkonferenz findet wöchentlich statt: Montag, 15:00 Uhr Inselspital, INO B Nord 501	Zustellung des Anmeldeformulars an: thorax.tumorboard@insel.ch Bei Fragen zum Anmeldeverfahren: Team LCC Tel. 0041(0)31 – 632 74 03 E-Mail: thorax.tumorboard@insel.ch
Termin:
Externe Fachpersonen, die einen Patienten aktenkonsiliarisch zur Tumorkonferenz zuweisen wollen, senden bitte das ausgefüllte Anmeldeformular mit dem kompletten Patientendossier (bereits durchgeführte diagnostische Untersuchungen wie Bildgebungen, Funktionsdiagnostik, Operations-/Interventionsberichte inkl. Histologie). Bitte übermitteln sie relevante Bildgebungen direkt ins Insel-PACS.
Anmeldung bis spätestens Freitag, 15:00 Uhr!

Angaben zum Patienten
Name:	Name Patient	Vorname:	Vorname Patient	Geburtsdatum:	Geburtsdatum
Angaben zum anmeldenden Arzt
Name:	Name Arzt	Telefon / Sucher:	Telefon Arzt	Station/Abteilung/Praxis:	Ort Arzt
Bericht an:	E-Mail

Medizinische Daten
Diagnose:
Raucherstatus: Ja ☐ Nein ☐ Packyears: py	Vorstellung:	☐ Erstvorstellung ☐ Präbioptisch	☐ Wiedervorstellung ☐ Postbioptisch
Datum histologischen Diagnose / Lokalisation: (Tag/Monat/Jahr)
Tumorlokalisation:
Staging:	T	☐ c	☐ p	☐ y
N	☐ c	☐ p ( / )
M	☐ c	wo?
Bisherige Therapien:	☐ Chirurgie	☐ Onkologie	☐ Radio-Onkologie	☐ Andere
Radio-/ medikamentöse Therapie:	☐ sequentiell ☐ simultan
ECOG vor Therapiebeginn:
Relevante Nebendiagnosen:

Therapievorschlag des Anmeldenden:
Operation Adjuvante medikamentöse Therapie Neoadjuvante medikamentöse Therapie Kombinierte Radio-/ medikamentöse Therapie	☐ Radiotherapie ☐ ☐ Palliative Systemtherapie ☐ ☐ Weiterführende Diagnostik ☐ ☐
Fragestellung / Freitext: